ケアネット、医師1,000人に調査　 医療における“ヒヤリハット”、3人に1人が月に一度以上経験 ― 医師の半数以上が『薬剤の処方・投与』で経験あり ―

医師・医療従事者向け情報サービスサイトを運営する株式会社ケアネット(本社：東京都千代田区、代表取締役社長：大野 元泰、証券コード：2150)は、12月2～6日、当社医師会員1,000人に対し、院内で起こる“ヒヤリハット”(※)に関する調査を実施しました。

“ヒヤリハット”経験頻度

(※)医療事故には至らないが、場合によっては事故につながったかもしれないエピソード


日々の診療において経験する“ヒヤリハット”の頻度・内容を調査したもので、全体の約9割が何らかの形で“ヒヤリハット”を経験しており、3割以上が月に一度以上経験しているという結果となりました。以下、詳細を報告いたします。


【結果概要】
◆医師の3人に1人が月に一度以上“ヒヤリハット”を経験している
『週に一度程度」7％、『月に一度程度』26％を合わせると、3人に1人が月に一度は何らかの形で“ヒヤリハット”を経験しているとの回答。一方で、「“ヒヤリハット”経験なし」と答えた医師は全体の13％。

◆最も多い“ヒヤリハット”は『薬剤の処方・投与』、電子カルテでの入力ミスも一因
最多回答は『薬剤の処方・投与』で56.5％。「小児に成人量を処方しかけた」「散剤の含有量(％)計算をひと桁間違いかけた」といった回答が見られた。また電子カルテに関する経験も多く寄せられた。「前の患者のカルテ画面のまま入力した」「目的のボタンを押したつもりがずれていた」「似た名前の薬剤を押してしまった」など。

◆4人に1人が『転倒・転落』での“ヒヤリハット”を経験
『転倒・転落』と回答した医師は全体の24.2％。入院患者の転倒、夜間のベッド転落は頻繁にあるとの声が多く寄せられ、「患者の高齢化による転倒・転落事故は増加傾向にある」「認知症患者の転倒事故は、環境整備・監視体制の改善を行ってもなかなかなくならない」との意見も見られた。

◆施設での報告徹底レベルにより「実際はもっと多いはず」「事例数ではなく、報告数が増えただけ」
「報告の物理的手間・心理的負担を減らす工夫があれば、まだまだ件数は増える」といった意見と、「積極的な報告で件数が増加するのはよいこと」「件数が増えたのは報告するという認識が医療関係者に定着しつつある証拠」といった声も。「報告数が少ないからもっと出すよう言われる」など、施設での取り組み姿勢に左右される状況がうかがえる。


調査タイトル：医療における“ヒヤリハット“に関する調査
調査方法　　：インターネットリサーチ
調査対象　　：医師・医療従事者向け専門サイト「CareNet.com」医師会員
有効回答数　：1,000サンプル
調査日時　　：2011年12月2日(金)～6日(火)


【設問詳細】
医療における「ヒヤリハット」についてお尋ねします。

11月5日付の朝日新聞によると、『2010年度に群馬県の4県立病院で起きた医療事故は2年連続で減ったが、事故にならなかったが間違いが起きるなどした「ヒヤリハット」事例は3年連続で増えた。
県病院局によると、医療事故は758件(前年度比3件減)。ヒヤリハット事例は3,350件(同112件増)だった。

事故では、70歳代の男性に投与した塩化カリウムの点滴が漏れ、太ももの皮膚の一部が黒く変色した。約1カ月後に、変色部分が壊死(えし)して切除したという。
そのほか、一緒に使ってはいけない薬剤を同時に点滴して投与してしまったこともあった。
医師も看護師も「配合禁忌薬剤」の認識がなかったという。

ヒヤリハット事例で最多は、処方や投与薬の誤りで1,120件。
カテーテルなどチューブ類の使用、管理でのミスが481件、転倒・転落が388件とつづく』とのこと。そこで先生にお尋ねします。

Q1．日々の診療における「ヒヤリハット」の経験について、過去1年間で最も近い頻度をお答え下さい
1．週に一度程度
2．月に一度程度
3．半年に一度程度
4．年に一度程度
5．なし
6．その他(　　　　　　　　)

Q2．どのような場面で「ヒヤリハット」を経験しましたか？
　　過去1年間に関し当てはまるもの全てお答え下さい。
1．治療・処置の誤り
2．薬剤の処方・投与
3．ドレーン・チューブ類の使用
4．転倒・転落
5．検査
6．医療機器の不適切使用
7．輸血
8．その他(　　　　　　　　)

Q3．コメントをお願いします(具体的なエピソード、その他ご意見など何でも結構です)


＜医師からのコメント抜粋＞
http://www.atpress.ne.jp/releases/24401/1_5.pdf


【『CareNet.com』(ケアネット・ドットコム）について】
10万人の医師会員を含む、15万人の医療従事者向け臨床医学情報専門サイトです(会員制、無料)。日々の診療に役立つ情報、“臨床力”の向上に役立つ医学・医療コンテンツを提供しています。
多忙な医師がスピーディーに医薬情報(病態・作用メカニズムなど)を習得できる『eディテーリング(R)』、抗がん剤の適正投与量や副作用の対処法を解説した『実践！化学療法』、その他医療ニュースや各種学会情報、動画インタビューなど、医師・医療従事者の効率的な情報収集を支援するサービスとなっています。


【株式会社ケアネット　会社概要】 http://www.carenet.co.jp
◇所在地　：〒102-0074　東京都千代田区九段南1-5-6　りそな九段ビル
◇設立　　：1996年7月1日
◇代表者　：代表取締役社長　大野 元泰
◇公開市場：東証マザーズ(証券コード：2150)
◇事業内容：
＜製薬企業向けの医薬営業支援サービス、マーケティング調査サービス＞
・インターネットによる医薬情報提供システム『eディテーリング(R)』
・インターネットによる市場調査システム『eリサーチ(TM)』
・がん治療・がん薬物療法にフォーカスした国内最大規模の実態調査『OncoJ(R)』
＜医師・医療従事者向けの医療コンテンツサービス＞
・臨床研修指定病院向けeラーニングシステム『レジデントJapan』
http://www.resident.jp/
・臨床医学情報専門サイト『CareNet.com』(ケアネット・ドットコム)会員制・無料
http://www.carenet.com
・開業医向け医療情報・動画サイト『医楽座』
http://irakuza.carenet.com/
・ケアネットTVの人気番組をDVD化した医学映像教材『ケアネットDVD』